CONSENTIMIENTO LEGAL Formulario Consentimiento Legal (* Datos requeridos)SELECCIONAR EL QUE CORRESPONDA *Sexo---HOMBREMUJER *Actúa usted como asegurado?---SINO *Nombre *Primer Apellido *Segundo Apellido Datos del tomador del seguro *NIF-NIE *Fecha nacimiento *Tfno. Móvil *Email *TIPO DE SEGUROHOSPITALIZACIONDECESOSVIDAACCIDENTES CAPITAL A CONTRATAR GARANTIASDoble capitalTriple capital PRIMA TOTAL Número de asegurados (distintos del tomador) Asegurado II Fecha nacimiento SexoHOMBREMUJER Asegurado III Fecha nacimiento SexoHOMBREMUJER Asegurado IV Fecha nacimiento SexoHOMBREMUJER Protección de datos En cumplimiento de la normativa española y expresamente del Reglamento Europeo de Protección de datos personales, UE 2016/679 y legislación Española LOPD 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de Derechos Digitales, necesitamos nos autorice de forma expresa el tratamiento de sus datos personales para finalidades cuya base legitima es el consentimiento del interesado cuyo responsable de tratamiento es la FOUR LEAVE CLOVER S.L. (BROKERFIELD) Acepto la política de privacidad y en cumplimiento de los art. 12 y 13 del RGPD UE 2016/679 declaro haber sido informado del tratamiento de mis datos con fines de mediación y oferta de seguros y con la legitimación del art. 6.1 a) presto mi consentimiento expreso a: Acepto el tratamiento de los datos conforme a la política de privacidad de FOUR LEAVE CLOVER S.L. (BROKERFIELD) consentimiento facilitado para las labores de mediación de seguros y comunicación con el cliente, suscribiendo la cláusula 7ª de este deber de información. Autorizo del envió de comunicaciones sobre nuestros productos y servicios por vía electrónicas, telefónica, y sistemas de mensajería instantánea SMS y WhatsApp. Autorizo la cesión de mis datos a entidades aseguradoras, otras corredurías y entidades de servicios para la contratación de los servicios ofertados. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS ● Responsable: FOUR LEAVE CLOVER S.L. (BROKERFIELD) ● Finalidad: GESTION DE MEDIACION y VENTA DE SEGUROS Y ATENCIÓN DE SINIESTROS: fines directamente relacionados con nuestras funciones legítimas, así como las del cesionario. Así como para el envío de comunicaciones comerciales sobre nuestros productos o servicios y la cesión de los datos a entidades aseguradoras y terceras empresas para la formalización del servicio ofertado. ● Legitimación: Consentimiento de la persona interesada, ejecución de un contrato ● Personas destinatarias: Están previstas cesiones de datos a: Compañías de Seguros y empresas relacionadas necesarias para la prestación y contratacion del servicio ofertado. ● Derechos: A acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos detallados en la información adicional Enviando correo electrónico a rgpd@brokerfield.com o en nuestra página web www.brokerfield.com accediendo al enlace “Ejercicio de derechos ArSol” ● Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra web www.brokerfield.com
